Adam Blatner, M.D. – 12 august 2010. A se vedea Arta formularii de caz pentru aplicatii practice suplimentare;

“Variabile reale de diagnostic “, si puteti revizui articolele mele dand click mai sus

Tocmai am citit cartea lui Edward Shorter, Before Prozac: The Troubled History of Mood Disorders in Psychiatry (2009, New York: Oxford University Press – Inainte de Prozac: istoria agitata a tulburarilor de dispozitie in psihiatrie). A scris o serie de alte carti despre istoria psihiatriei. Dr. Shorter observa ca dovezile pentru utilizarea de antidepresive obsinuite sunt ambigue. Nu sunt surprins, avand in vedere faptul ca cele mai multe medicamente prescrise in acest scop sunt prescrise de catre non-psihiatri – in principal medici de familie, internisti etc. Depresia poate fi un diagnostic extrem de general, echivalent cu “durerea de burta”. (S-ar putea argumenta in mod plauzibil si ca desi antidepresivele sunt, probabil, prescrise in exces pentru multi oameni, exista, de asemenea, un numar mare de persoane care ar putea beneficia de ele, insa nu sunt nici primiti in studiile experimentale pentru aceste tipuri de medicamente, si nici macar evaluati pentru a fi luati in considerare pentru un astfel de studiu.)

De asemenea am citit recent o carte a chirurgului Dr. Atul Gawande, intitulata The Checklist Manifesto (2009, Metropolitan Books / Henry Holt & Co.), in care el observa utilizarea listelor de control ca un instrument pentru a face fata sistemelor extrem de complexe – nu doar interventii chirurgicale sau medicale complexe, dar si pentru piloti, pe santierele de constructii, in restaurante etc. Ideea principala a acestui eseu este ca eu cred ca ar trebui sa folosim o lista de criterii in abordarea interventiilor psihiatrice si psihoterapeutice, si cred ca acest lucru ar putea ajuta la clarificarea problemelor observate de Dr. Shorter cu privire la depresie.

Exista tot mai multe dovezi ca medicamentele nu functioneaza tot timpul in cazul “depresiei”, desi termenul in sine poate fi destul de general. Orice pacient care poate avea acest diagnostic este supus unui test interesant de diagnostic pe care l-am inventat – testul are loc in mintea mea pe masura ce ascult istoricul. Eu numesc aceasta tehnica de diagnostic “testul talk-show-audienta” si functioneaza astfel: ma gandesc cum as face un reportaj cu viata acestui pacient, care sa captureze toate elementele relevante (notate mai jos) – toti factorii care au provocat stres sau care au dus in orice alt fel la depresie. Pe masura ce ascult istoricul, iau in considerare categorii cum ar fi casnicia pacientului, familia, locul de munca, integrarea sociala, credinta, etc. Apoi imi imaginez ca acest “reportaj” (adica povestea pacientului) va fi prezentat la un show de televiziune cu public format din oameni obisnuiti. Imi imaginez apoi ca publicul poate avea doua tipuri de reactii: (1) Vai! Daca jumatate din lucrurile astea mi s-ar fi intamplat mie, as fi de doua ori mai deprimat, sau chiar as fi luat-o razna! Sau (2) da, exista unele probleme, dar nu mai multe decat la alti oameni pe care ii cunosc. Depresia lui (sau a ei) pare disproportionata. In cazul in care este (1), ma uit mai atent la factorii de stres si imi dau seama ca, chiar daca am folosi medicamente, este posibil sa nu functioneze atat de bine daca macar unii dintre acesti factori nu sunt ameliorati. Daca este scenariul (2) cred ca exista o probabilitate mai mare ca unele medicamente sa ajute. (Cateodata ambele sunt valabile).

Se crede ca termenul de “psihoterapie” este mai relevant pentru pacientii din prima categorie, desi se aplica si pentru a doua. Cu toate acestea ma tem ca cele mai multe forme de psihoterapie nu reusesc sa amelioreze cei mai frecvent intalniti factori de stres – sau chiar sa elucideze existenta acestora. Cele mai multe psihoterapii sunt prea concentrate pe psihologia clientului, si am fost dezamagit de prea multe ori ca supervizor cand am descoperit ca terapeutul abia a deschis cutia Pandorei in ceea ce priveste dependenta de grad scazut sau ridicat, disfunctiile familiale sau altele.

Mi-am dat seama ca majoritatea tratamentelor si cercetarilor despre depresie, anxietate sau alte diagnostice generale – si acestea sunt de departe cele mai frecvente diagnostice – tind sa ignore cel putin cateva dintre tipurile de factori care urmeaza sa fie mentionate mai jos, si la care am facut aluzie in optiunea (1) de mai sus – adica cei mai des intalniti factori de stres care au tendinta de a-i face pe oameni nefericiti. Asa ca haideti sa cream o lista de criterii preliminara. Banuiala mea este ca daca terapeutul sau diagnosticianul si pacientul sau clientul nu au revizuit si explorat aceasta lista intr-un dialog, este posibil ca factorii cei mai relevanti ai bolii sa continue sa fie trecuti cu vederea – si in acest caz medicamentele cel mai probabil nu vor fi suficiente ca tratament!

Lista de criterii pentru depresie

1. Casnicia: Exista o casnicie, un partener? O apropiere? Risc de despartire? Declaratii verbale de sprijin (cel putin)? Daca nu, asta e o problema importanta.
2. Traiesc impreuna, dorm impreuna, unul sau doua paturi? Mai se tin in brate? Exista afectiune? Daca nu, de ce nu?
3. Care este frecventa relatiilor sexuale? Grade de satisfactie?
4. Pacientul se simte inteles de catre partenerul sau? Sprijinit?
5. Care este gradul de multumire, nemultumire, vinovatie, povara etc?

Mai sunt si alte intrebari care ar putea aparea in functie de raspunsuri. Dar trebuie sa fie puse – vechea tehnica de a lasa pacientul sa vorbeasca pur si simplu incurajeaza tendinta pacientilor de a omite detalii cruciale, fie pentru ca nu doresc sa admita anumite vulnerabilitati sau ingrijorari in fata terapeutului, fie din cauza negarii – nu doresc sa recunoasca aceste lucruri nici fata de ei insisi!

2. Preocuparea fata de persoanele apropiate

1. Adesea persoanele cu depresie sunt impovarate de griji cu privire la copii sau parinti, frati sau prieteni bolnavi sau cu probleme – si aceste griji nu pot fi considerate ca fiind relevante pentru depresie!
2. Cat de des au loc aceste vizite? Ceilalti ii sprijina sau ii storc de energie, le dau forta sau sunt o sursa de ingrijorare?
3. Sunt relatii satisfacatoare, se bucura de ele, sunt oamenii mandri sau le e rusine unul de celalalt?
4. Au existat unele despartiri, distantari? Unele dintre aceste pierderi evoca un sentiment de vinovatie – de multe ori partial sau considerabil valabil – din cauza mandriei, represaliilor etc? Au existat tentative de reconciliere?3. Exista in prezent vreo dependenta de orice fel? Acesta este un tip foarte comun de comorbiditate. Poate nu este mentionat, si poate nu este considerat ca atare, dar cheia este daca orice model de comportament duce la o pierdere semnificativa de timp, afecteaza relatii importante, lasa reziduuri de sentimente de rusine si de vulnerabilitate etc. Includem aici viciile mai subtile cum ar fi dependenta de cumparaturi, cheltuieli sau datorii, dependente de mancare, sex, televiziune sau internet, care iau din timpul ce ar trebui alocat relatiei primare etc. Ceva ce ne distrage intr-un mod mai putin evident de la a-ti trai viata poate alimenta rusinea si depresia. Trebuie sa intrebam despre o varietate larga de tipare.4. Exista rusine sau vinovatie reziduala pentru comportamentele in razboaiele din trecut (pentru veterani), pentru consecintele alcoolismului sau a altor lipsuri in comportamentul social, infractiuni minore si asa mai departe? Deseori pacientii nu vorbesc in mod voluntar despre astfel de dinamici, dar ele functioneaza ca germeni de demoralizare la fel de mult cum o zona de infectie nediagnosticata poate rezista la un tratament cu antibiotice.5. Care este situatia locului de munca: este satisfacator? Pacientul are siguranta locului de munca sau simte ca poate fi concediat oricand? Are pacientul un loc de munca? Cauta unul sau a renuntat sau nici una nici alta? Pacientul stie ca are aptitudini utilizabile? Cum au fost acestea afectate de schimbarile recente in tehnologie? – unele au devenit oarecum depasite. Care este situatia la locul de munca cu sefii, subordonatii, colegii? Sunt jocuri de culise care ii demoralizeaza? Pacientii nu simt ca pot discuta acest lucru cu terapeutii lor, dar pentru unii acest factor de stres este semnificativ!6. Exista un sistem operational de credinta, o religie, ceva care sa ofere o semnificatie vietii? Pacientul s-a distantat, in mod activ sau pasiv, de ceea ce ii oferea sprijin la un moment dat? De ce? Exista sentimentul ca a fost tradat de Dumnezeu, preotul sau congregatia lui?
5. Are pacientul un scop personal, un dar sau o chemare, si considera ca inca este necesara prezenta lui in lume? (Multi oameni nu au acest sentiment!)
6. Exista un sentiment de a fi iubit sau protejat de forte spirituale mai mari decat el, Isus, Allah, ingeri?
7. Pacientii vor evita de multe ori sa vorbeasca despre astfel de lucruri, daca terapeutul sau asistentul social nu intreaba in mod direct! Acest lucru este de fapt valabil pentru cele mai multe dintre aceste categorii – sex, persoane apropiate, relatii pierdute etc.7. Moralul existential: lumea pacientului merge intr-o directie buna sau “se alege praful de tot”? Exista un sentiment general sau chiar partial de optimism? Depresia unora este partial cauzata de faptul ca au destul de multe atitudini negative care sunt destul de realiste!8. Care e situatia financiara, cum sta cu economiile, datoriile, perspectivele de venituri viitoare, securitatea investitiilor?
8. Cat de mult isi face griji in legatura cu asta?
9. Este casa in siguranta sau nu din punct de vedere financiar?
10. Sunt anticipate cheltuieli majore?9. Care sunt sursele pacientului de recreere, agrement, joaca, evadare? Terapeutii de multe ori nu investigheaza in mod sistematic ce ar putea face pacientii in cazul in care nu ar fi deprimati. Raspunsul valabil pentru multi dintre ei: mai nimic. Cat de multa energie este absorbita in pseudo-joc, cum ar fi televiziunea si alte sporturi unde participam ca spectator? Banuiesc ca un nivel de 20% este in regula, dar cand acesta atinge 50%, se ajunge la un sentiment de evadare cu tendinta de fuga de realitate, ceea ce duce la o scadere a respectului de sine10. Ce alte realizari a avut in ultimul an? Acestea nu trebuie sa fie oficiale. Sa deprinda o abilitate noua, sa ajute pe altcineva, sa renunte la ceva nociv, sa se impace cu un prieten – acestea sunt adesea tipuri de experiente care intaresc capacitatea de rezistenta, sunt vitamine pentru suflet.11. Care este nivelul de integrare sociala, numarul de cluburi, nivelul de participare, numarul de prieteni care sunt cunoscuti dupa nume, nu dupa fata? Desenati o mica harta, un cerc al acestor oameni: cat sunt de multi, si care este starea relatiei? A existat reciprocitate, sau intalniri fata-in-fata sau chiar contact prin telefon sau prin email?12. Orice alte pierderi care nu sunt mentionate: pierderea oricaror abilitati, chiar si minore, din cauza sanatatii sau din alte motive? Decese sau frica de moarte? Boli sau senzatia de a te simti depasit, s-a ajuns la varsta in care sa simti ca esti “pe dinafara”, fara sa ai noi tipuri de activitati placute compensatorii? Un sentiment de viata irosita, senzatia ca viata sa e un esec? Unele dintre acestea pot fi agravate de elementele biologice ale depresiei, dar, uneori, ele sprijina depresia.13. O constientizare psihologica generala sau sentimentul ca poate invata sa-si gestioneze propria minte, obiceiurile de gandire, directionand ganduri pozitive si eliminand ganduri negative. Pentru multi oameni aceasta este o categorie aproape non-existenta.14. Nivelurile generale de puncte slabe sau puncte forte per ansamblu. Multe persoane care sufera de depresie rezistenta la medicamente sunt afectate si de alte forme de fragilitate emotionala, sentimente cronice de victimizare sau neputinta, lipsa de realizari reale si asa mai departe.15. Realitatile socio-economice, in ceea ce priveste posibilitatea de a-si permite vacante, sa vina la terapie, costurile pentru spitalizare si medicamente (chiar daca sunt partial compensate), oamenii care sa-l ajute in orice fel, ostilitate din partea familiei etc.16. Experientele din trecut cu terapia sau alte tipuri de ajutor. De multe ori exista reziduuri de suspiciune, frica si lipsa de speranta, bazate pe experientele anterioare. Unele dintre acestea pot fi cauzate in mare parte de nivelul asteptarilor sau denaturarilor nerealiste ale pacientului, dar unele reflecta realitatile din gama larga de tipuri de “ingrijire” in sistemul nostru actual; ghilimele apar deoarece multi oameni simt ca psihiatrii sau terapeutii la care au fost anterior nu au avut cu adevarat grija de ei. De asemenea, unii simt (pe buna dreptate) ca cei care le-au acordat ajutor profesionist in trecut au facut greseli mai mult sau mai putin semnificative. Nu ar trebui sa presupunem imediat ca terapeutii anteriori au fost deficitari – unii pacienti cauta ceva dinadins pentru a trece la urmatorul terapeut; dar nici nu trebuie ca terapeutii sau lucratorii sociali sa respinga din start ideea ca eforturile anterioare de a ajuta au fost intr-adevar inadecvate, daca nu chiar toxice. Exista mai multe povesti de groaza despre experientele in spitale mai ales. De asemenea, in cazul in care pacientul nu a avut o experienta negativa, poate avea un prieten apropiat sau o ruda care a avut.Jenny Wilson din Noua Zeelanda a sugerat urmatoarele completari, cu care sunt de acord:
11. Sanatatea fizica (de care clientul poate sa nu fie constient si, prin urmare, nu o mentioneaza). Au fost verificate mai ales nivelurile de fier si de hormoni tiroidieni?18. Stilul de gandire. Unii oameni pur si simplu nu se pot abtine sa nu ‘rumege’ o idee! Au tendinta de a se gandi la ceva foarte mult si fara rost. Unele tipuri de terapie nu fac decat sa agraveze aceasta problema! Poti avea un client care are convingerea gresita ca “daca ma gandesc la problemele mele suficient de mult timp, voi gasi un raspuns.” Unii oameni nu realizeaza efectul de gandire excesiva neproductiva asupra starii lor de spirit, si pentru ei poate fi o idee noua sa incerce sa gestioneze acest aspect (am avut ocazional clienti cu depresii de durata care s-a simtit mult mai bine doar pentru ca a gasit modalitati de a gestiona acest aspect).19. Anxietate si evitare. Unele dintre cazurile cel mai dificil de tratat au fost clientii in depresie care prezentau un melanj interesant de anxietate si depresie. Insa nu mentioneaza nici un simptom de anxietate pentru ca gestioneaza anxietatea evitand orice situatii care le-ar genera anxietate. Aceasta nu se va vedea pana cand nu pui o anumita presiune asupra lor sa incerce ceva nou. Imaginea tipica este clientul tanar de sex masculin care sustine ca nu il preocupa lipsa de prieteni si viata sociala, spune ca nu este cu adevarat interesat sa cunoasca oameni noi si isi petrece mai mult timp pe computer decat cu oameni fata in fata. Interesant este ca multi dintre acesti clienti au si tipare de somn / veghe neobisnuite: stau treji toata noaptea pe calculator si dorm in timpul zilei.Acestea se pot suprapune cu unele dintre celelalte elemente, dar sunt suficient de importante pentru a fi luate in considerare separat.

Rezumat:

Acestea sunt exemple de lucruri care mentin o depresie. Persoana are toate motivele sa ramana nefericita. Uneori psihoterapia obisnuita nu poate remedia acest lucru. Este nevoie de o evaluare detaliata, probabil conform unei liste de criterii, pentru a analiza toate elementele mentionate mai sus. Eu consider ca terapeutul ideal ar fi partial un asistent social si partial un asistent al comunitatii – si poate, partial, un consilier religios, terapeut ocupational, consilier profesional, antrenor de cariera, terapeut de familie si retea sociala etc – cel putin din punctul de vedere al perspectivelor interdisciplinare incluse

Astfel, s-ar putea ca nici medicatia si nici terapia obsinuita de unu-la-unu sa nu fie suficienta: terapeutii obisnuiti care nu au ceva asemenator unei liste de criterii si o vedere de ansamblu pot ignora unele dintre aspectele de viata mentionate mai sus. Acestea pot fi factori importanti de stres, iar unele pot avea un impact interior mai mare decat s-ar crede. Karl Menninger a vorbit despre “echilibrul vital”, iar pentru unii, exista prea multi factori epuizanti si nu suficienti factori pozitivi compensatorii.

Astept sugestiile si comentariile voastre. Trimiteti-mi mail la adam@blatner.com

Source | A “Checklist” For Diagnosing Depression
Adam Blatner, M.D.
https://www.blatner.com/adam/psyntbk/checklistdepression.html