Reflectii despre arta psihoterapiei
Adam Blatner, M.D., 28 Decembrie 2006
[Preambul: Recent am citit cateva carti despre arta psihoterapiei scrise de catre alti lideri in domeniu, si desi mi-a placut abordarea lor, cred ca anumite lucruri fie nu au fost mentionate deloc, fie trebuie tratate mai in detaliu. Am tinut si un atelier pentru terapeuti relativ incepatori in domeniu, si asta m-a facut sa ma gandesc la ce as dorit sa mi se fi spus mie cand eram si eu la inceput.]
In primul rand, provocarea este de a clarifica de ce au pacientii nevoie cu adevarat. Uneori nu de psihoterapie propriu-zisa. Uneori este mai mult asistenta sociala – evaluari si interventii, raliere de resurse, ajutor pentru acces la consultanti si crearea de retele cu persoane relevante. Uneori este nevoie doar de o evaluare medicala, iar tratamentele pot fi puse in aplicare in mod rational numai dupa ce s-a dat un diagnostic bun. De multe ori este un amestec format din mai multe elemente.
O componenta semnificativa a procesului terapeutic apare atunci cand clientul doar incepe procesul de a face ceva in legatura cu problema sa. Sa obtina un nume sau sa dea un telefon – nu subestimati puterea vocii unui robot telefonic sau a unei secretare, tonul, atitudinea si alte variabile similare! Din aceste lucruri pot fi generate asteptari pozitive. Apoi este prima intalnire reala. In afara de procesul cognitiv de evaluare, un element chiar mult mai de baza este stabilirea a ceea ce se numeste o “alianta de tratament” sau “alianta de lucru”, si depinde partial de arta terapeutului de a fi, in primul rand, o persoana placuta, ceea ce face procesul de “incalzire” mai agreabil per ansamblu.
Desigur, exista unele cazuri unde inceperea procesului este indirecta, sau chiar obligatorie: pacientii care au primit ordin judecatoresc, sau sunt in inchisoare, reabilitare, sau spitalizare involuntara sunt de multe ori inca in negare; nu cred ca au ceva ce trebuie analizat, cu atat mai putin schimbat. Ei vor doar ca cei care se presupune ca sunt acolo sa ii ajute in incercarile lor de a scapa de constrangerile sociale impuse de altii. Exista si pacientii care vin la terapie pentru ca partenerul lor ameninta sa se desparta de ei sau angajatorul ameninta sa ii concedieze, si astfel pot avea o atitudine destul de ostila la inceput.
Nu cred ca fiecare terapeut ar trebui sa fie in masura sa dezvolte o alianta de tratament cu fiecare client care ii trece pragul. In cazul in care, dupa un pic de timp petrecut impreuna, nu se poate stabili o coenxiune sau o legatura, nu cred ca se reflecta asupra competentei terapeutului daca el sau ea sugereaza ca pacientul sa caute ajutor in alta parte sau il trimite la altcineva.
Incep acest eseu in acest mod deoarece ipoteza ca o consultare profesionala presupune “terapie” polarizeaza imediat situatia. Uneori nu. Si mai important, vreau sa subliniez o componenta a procesului, cea de evaluare. Cand folosesc cuvantul “diagnostic”, nu ma refer la punerea unei etichete pe un complex de semne si simptome. (De fapt, in unele cazuri poate fi de ajutor, dar de multe ori este inselator, sugereaza mai multa intelegere a situatiei decat exista de fapt.) Mai degraba termenul, derivat din cuvantul grecesc “dia-“, care inseamna prin, ca in “diafan”, si “-gnosis” – a sti, se refera la a avea intr-adevar o intelegere plauzibila a ceea ce se intampla.
Diagnosticul este intotdeauna partial si in desfasurare. Pur si simplu e nevoie intai sa obtii o masa critica de informatii, si de-abia apoi sa formulezi un plan plauzibil pentru inceperea tratamentului. Ar trebui sa ne asteptam ca informatii suplimentare sa apara in cursul tratamentului, si uneori chiar sa indice o schimbare de strategie, modalitate, abordare. Nu de putine ori, o abordare poate fi utilizata pentru o perioada; dar pe masura ce noi informatii devin disponibile, fie pentru ca au aparut la un nivel mai clar in constiinta clientului sau in campul comun al comunicarii deoarece clientul a ajuns sa aiba incredere in terapeut (si/ sau alte persoane prezente – membri ai familiei, grupul etc.), o trecere in revista a acestor informatii, istorice si asociatii poate fi importanta inainte de a trece mai departe.
De exemplu, uneori doar dupa cateva sesiuni – sau chiar mai multe – un client va admite ca are o dependenta, o fantezie sexuala neobisnuita sau compulsie, un istoric cu un anume fel de abuz sau trauma – acestea pot fi reprimate si sa nu apara in cursul unei evaluari initiale!-, o problema spirituala, o problema conjugala si asa mai departe. Intr-adevar, as spune ca acest aspect este destul de obsinuit, si este unul dintre motivele pentru care terapia nu este deloc un proces previzibil (aceasta este o intepatura la adresa acelor terapii care se bazeaza foarte mult pe manuale, sau care presupun ca toti pacientii pot fi tratati pe termen scurt.)
Doua procese paralele
Terapia trebuie recunoscuta ca implicand doua procese paralele, unul care abordeaza probleme specifice, le analizeaza si le corecteaza, iar celalalt vizeaza consolidarea generala a sistemului. La unele persoane, problemele nu sunt neaparat coplesitoare, dar sistemul general este slab, demoralizat, marcat de obiceiuri si atitudini contra-productive. La altele, personalitatea generala este relativ puternica si rezistenta, dar problemele au devenit suficient de stresante pentru a genera simptome.
Ideea este ca terapeutii au nevoie sa combine ambele elemente in functie de necesitati, iar diagnosticul trebuie sa abordeze nu numai specificul elementelor problemei, dar si unele deficiente sau alte probleme care opereaza in cadrul sistemului general. Unul dintre elementele-cheie aici este procesul de incurajare. Daca o problema pare a fi prea dificila sau prea rusinoasa, prea “repede” sau prea “curand” abordata, clientii vor “rezista”.
Despre rezistenta: Nu-mi place acest cuvant, pentru ca de fiecare data cand invat ceva nou, daca nu exista o etapa de “incalzire” corespunzatoare, daca ma simt prea presat sau amenintat, ma inchid in mine – nu pot sa-mi impun sa raman foarte deschis mental sau emotional. Asa ca nu ajuta sa folosim un cuvant care da vina implicit pe client sau student, cand de fapt profesorul / terapeutul este cel care a introdus un material dincolo de ceea ce psihologul Lev Vygotsky numeste “zona de dezvoltare proximala”. Asta inseamna ca ne putem forta sa trecem putin dincolo de rezistenta noastra emotionala, fizica, sau in imaginatie, dar doar putin. Un proces de invatare bun opereaza in acea zona de “putin mai departe”. Dincolo de acea zona insa, oamenii experimenteaza un aflux de feedback negativ, efort, durere, umilire, vulnerabilitate, iar sistemul nervos reactioneaza instinctiv. Nu ne putem forta sa fim mai curajosi sau mai stoici decat ne permit mintea si corpul.
Asa ca daca trebuie sa folosim cuvantul “rezistenta” ar fi bine sa insemne pur si simplu feedback ca noi terapeutii trebuie sa facem un pas inapoi imediat si sa introducem elemente de joaca, incurajare, reasigurare, posibilitatea de relaxare, chiar si coaching despre cum sa ne relaxam si sa devenim mai echilibrati. Trebuie sa folosim asta ca un semnal, ca informatii valoroase despre care ar putea fi urmatorul pas.
Dezvoltarea punctelor forte
De multe ori problema are de a face cu o stare generala de vulnerabilitate, cu o preponderenta a gandurilor si credintelor constiente sau inconstiente care reduc stima de sine. Unii oameni care pretind (atat fata de sine cat si fata de altii) ca sunt ok pot avea o fibra profunda de vulnerabilitate, vid, vinovatie, rusine, sau absenta unei legaturi cu o sursa interioara de consolare sau “stare de bine”. Aceasta dinamica este mai pronuntata la persoanele cu “narcisism” diagnosticabil, dar functioneaza intr-o masura mai mica sau mai putin evidenta la multi oameni -clienti si oameni obisnuiti care nu sunt in terapie.
Un motto pe care il folosesc este: Nu pune oamenii in contact cu vocile lor negative pana cand nu-i ajuti mai intai sa aiba contact cu vocile lor pozitive. Este surprinzator cat de multi oameni au o conexiune relativ slaba cu vocile lor interioare de auto-afirmare si auto-incurajare! O parte a terapiei presupune a ajuta oamenii sa se reconecteze si sa utilizeze in mod constient resursele pozitive din interiorul lor!
Acestea pot include elemente cum ar fi:
– idealuri spirituale de curaj, calm si iertare a slabiciunilor
– prietenii a caror loialitate include o constientizare a punctelor slabe ale persoanei (uneori acestia pot fi partnerul, parintele, alti membri ai grupului – oameni “care cred in tine”)
– sinele superior, o parte interioara inteleapta, propria persoana sanatoasa cinci ani in viitor
– revizuirea si cantarirea realizarilor in mod adecvat (in contrast cu tendinta interesanta in care evenimentele rusinoase sau care evoca vina tind sa para mult mai semnificative in amintirea noastra decat au fost in realitate)
– hotararea de a-si incadra propria poveste intr-un mod care sa evoce tendintele pozitive si evolutia
– aprecierea de sine pentru faptul ca ne dorim sa ne vindecam, sa iubim, sa fim mai optimisti, sa ne gasim echilibrul in viata.
Consider ca o mare parte din terapie trebuie sa includa periodic acest exercitiu “tonic” de reevaluare a stimei de sine. Asta nu inseamna ca sprijinim negarea sau ca evitam vinovatia sanatoasa – si nevoia asociata corespunzatoare pentru schimbarea de atitudini, valori, obiective si comportament. Incurajarea insa mentine stima de sine intr-un interval optim, astfel incat ne putem confrunta cinstit cu noi insine si putem continua sa lucram.
Terapeutii trebuie sa fie sensibili la faptul ca acest prag de curaj si vointa fluctueaza, creste si scade in functie de multe variabile, pornind de la tonul si expresia faciala a terapeutului la mici esecuri sau factori de stress care apar in perioada dintre sesiuni. Ideea principala este ca terapia (sau educatia) nu ar trebui sa fie excesiv orientata spre sarcini: sa analizam problema si s-o rezolvam. Sa mergem mai departe cu invatarea. Intotdeauna exista un nivel de pregatire emotionala pentru o astfel de munca, ceea ce atrage dupa sine (daca te gandesti) un proces continuu de confruntare a ignorantei, rusinea de a incerca si de a nu “reusi”, frica la un anumit nivel de a nu fi certat. Astfel de atitudini sunt aproape universale si sunt la fel de mult un produs al sistemului scolar cat si al unui anumit tip de mediu familial. Grupurile de care apartii si jocurile competitive de asemenea cresc sindromul “rusine-sensibilitate”, iar eu voi sustine chiar ca aceste sensibilitati sunt aproape universale. Cu alte cuvinte, trebuie sa includem incurajarea pe tot parcursul activitatilor noastre.
O teorie generala de terapie
Aceasta teorie are doua parti: in primul rand, eu folosesc un model medical in urmatorul sens: medicina acum doua sute cincizeci de ani (si mai mult) insemna scoli de gandire concurente, unele sustinand ca toate bolile erau un semn de dezechilibru al umorilor, altii o epuizare a “excitabilitatii” tesuturilor. Treptat, pe masura ce stiinta a progresat, in acest domeniu s-au descoperit unele principii de baza ale fizicii, chimiei si biologiei, ba mai mult, o complexitate uimitoare si in continua dezvoltare.
Fiind eu insumi medic, marturisesc ca ma identific cu aceasta nobila profesie, in ciuda unora din practicile sale actuale, cum ar fi “ingrijirea gestionata” – un oximoron, de fapt. Oricum, “noi” am descoperit ca principiile care stau la baza functiilor diferitelor sisteme ale corpului sunt in mare masura diferite, astfel incat pentru sistemul respirator trebuie sa invatam fizica si chimia gazelor; pentru ficat, in principal transformarile biochimice; pentru inima, principiile hidraulice; pentru rinichi, principiile filtrarii si osmozei – substantele chimice care trec prin membrane; si asa mai departe. Ce vreau sa subliniez este ca sistemele complexe pot avea mai multe tipuri de dinamica.
Acelasi lucru este valabil si pentru taramul mintii, care functioneaza prin mai multe canale si la mai multe niveluri. Tulburarile pot fi foarte diferite si mecanismele lor trebuie sa fie intelese ca reprezentand o mare varietate de tipuri.
Tendinta psihologiei ca stiinta relativ noua a fost sa caute prematur simplificarea excesiva, si astfel, la mijlocul secolului 20, au aparut cateva “scoli de gandire” care au concurat intre ele mai mult ca niste religii decat ca stiinte. Intuitiile si tehnicile celor mai multi inovatori si ale celor care le-au urmat au fost invelite intr-un fel de ambalaj. De fapt, insa, cei mai multi dintre acesti ganditori au avut o serie de idei excelente, unele bune, iar unele care au fost mai limitate, sau poate chiar gresite. In mod similar, tehnicile folosite de fiecare “scoala” au avut o anumita gama de accesibilitate si utilitate.
In medicina, acest proces “a fost lepadat” acum cincizeci sau o suta de ani, iar practica principala a ramas aceea de a testa si evalua cele mai bune si mai rezistente descoperiri ale fiecarei inovatii. Eclectismul este norma, si este neprofesionist sa refuzi sa iei in considerare utilizarea unei anumite abordari indicate doar pentru ca inventatorul acesteia poate a gresit cu privire la alte teorii sau practici.
Si nu exista nici o simplificare exagerata in diagnosticul tulburarilor. Se intelege ca pot exista literalmente mii de nu doar diagnostice, dar de cauze reale. De asemenea, multi pacienti au mai mult de o problema la un moment dat, iar unele dintre simptomele lor sunt produse prin interactiunea dintre doua sau mai multe tulburari – ceea ce se numeste “comorbiditate.” Trebuie sa recunoastem acest lucru ca valabil si pentru problemele psiho-sociale ale omenirii.
Provocarea pedagogica
Pedagogia este arta predarii, si in acest caz, care este cel mai bun mod de a instrui psihoterapeutii? Daca ii supraincarcam cu prea multe variatii, vor fi pur si simplu intimidati si se vor retrage catre o abordare mai restransa. Asa ca este util sa oferim o teorie de organizare care sa-i incurajeze sa ramana deschisi pentru a invata si a aplica cele mai bune idei ale tuturor celorlalte teorii. In acest scop sugerez o abordare pe care eu o numesc “teoria aplicata a rolului ” (s-ar putea sa gasesc un nume mai bun in viitor. Termenul lui Richard Schwartz, “management al sinelui”, este un posibil candidat.)
Teoria generala de baza este simpla: noi jucam multe roluri, si abilitatile noastre de gestionare in organizarea, modularea, echilibrarea si integrarea diferitelor roluri pe care le jucam pot fi mereu imbunatatite. Exista o serie de abilitati componente implicate:
– identificarea problemelor
– analiza problemelor
– auto-incurajare
– auto-critica
– verificarea credintelor
– decizii si regandirea acestora
– accesarea imaginatiei
– clarificarea valorilor
…. si multe altele (mai multe despre aceasta abordare — “Sinele care alege“)
Sa joci un rol inseamna sa te comporti intr-un mod care include un anumit amestec de asteptari individuale si sociale. Un rol este orice complex de ganduri si comportamente care ar putea fi jucat pe o scena, chiar folosind elemente dramatice pentru a scoate in evident subtilitatile. De fapt, o mare parte a conditiei umane poate fi formulata ca roluri, si este mai util sa te gandesti la situatii ca suma unor interactiuni de roluri. Folosirea conceptului de rol ca unitate de limbaj in psihologie este la fel de usoara si practica ca utilizarea conceptului de “nota” in muzica! In contrast, cele mai multe alte teorii ale psihologiei sunt trase in jos de un jargon care este excesiv dependent de detaliile acelei teorii. Teoria aplicata a rolului, insa, este destul de familiara la nivel general, desi aplicarea sa mai sistematica nu a fost inca predata la scara larga. Dar oricine vede filme sau piese de teatru stie despre rolurile jucate.
Mai mult, oamenii stiu despre rolul regizorului care coordoneaza actorii in rolurile pe care acestia le joaca. Teoria aplicata a rolului pur si simplu ne invita pe toti, si pe clienti in special, sa ne dezvoltam rolul de regizor interior. La multe persoane acest rol este de obicei ignorat, si, prin urmare, ramane subdezvoltat. Intr-adevar, multe afectiuni psihiatrice ar putea fi mai bine intelese din acest punct de vedere ca reflectand o functionare mediocra sau submediocra a managerului interior. Nu numai in marile afaceri un director executiv poate fi imatur sau corupt – se intampla si in cadrul personalitatii indivizilor.
Un fel de a privi mai multe tipuri diferite de psihoterapie este faptul ca ele au in comun un proces implicit de consolidare si dezvoltare a functiilor regizorului interior. Insa acest rol nu este recunoscut ca fiind separat de sine – sinele fiind de fapt o experienta cumulata de coeziune personala relativa. In teoria aplicata a rolului pur si simplu extindem acest proces un pic mai mult, il facem mai explicit; educatia psihologica individuala, maturizarea, terapia, dezvoltarea intelepciunii, toate acestea au de a face cu construirea mai multor tipuri diferite de abilitati ale acelei parti a mintii care are functia de manager, director executiv, “decident” sau dramaturg-regizor interior.
Cand conduc sesiuni de terapie, le prezint clientilor pe scurt acest model si apoi, pe masura ce continuam cu multiplele fatete de diagnostic si inceperea terapiei, remarc asupra acestor operatiuni, pentru a incuraja clientii sa inceapa sa invete sa faca acest lucru pentru ei insisi, si sa invete sa faca aceste functii cu o crestere continua a nivelului de competenta (uneori diferite metafore pot fi folositoare). Asta duce spre asteptari pozitive, ajuta clientii sa ramana orientati spre proces, si ajuta in ancorarea lectiilor invatate in terapie! (in contrast, unele procese terapeutice pot fi destul de bulversante, clientii neintelegand foarte clar de ce se insista pe o anumita directie in conversatie, de ce terapeutul nu mai interactioneaza – asta recunosc ca este o intepatura la tehnica tacerii din psihanaliza clasica – sau de ce sunt sugerate unele tehnici mai active). Pe langa asta, incurajez clientii sa devina nu doar competenti, dar dincolo de asta, creativi. Nu uit nici sa acord atentie valorilor importante, precum si oportunitatilor de a redezvolta o filozofie a vietii care sa nu fie egoista in exces (cum se intampla cu prea multe terapii contemporane uneori).
Eclectism in practica
Exista mai multe posibilitati de a fi eclectic intr-un mod mai sistematic. Daca ar trebui sa incep prin alegerea unui sistem, as folosi probabil terapia multi-modala a lui Arnold Lazarus (nu sunt de acord cu o singura idee a lui Lazarus: se intreaba daca eclectismul poate fi sprijinit teoretic. Eu cred ca se poate, folosind modelul medical modificat in combinatie cu teoria aplicata a rolului descrisa mai sus).
Cand incep procesul de diagnostic, am doua considerente principale. In primul rand, urmez un proces care se concentreaza pe o serie secventiala de decizii initiale: in functie de temele cele mai generale de varsta, sex, si, probabil, in cazul in care este evident relevant, starea civila sau profesia, ma uit in primul rand sa vad: care sunt cele mai presante simptome? Pe baza acestora incep procesul de diagnostic diferential: care sunt situatiile si conditiile cel mai evident asociate cu aceste simptome?
Apoi trec la istoria starii actuale, pun intrebari pentru a incepe sa ma apropii sau sa elimin cele mai evidente posibilitati alternative. Clientul are si el timp sa vorbeasca, sa-si spuna povestea lui/ ei – nu e un interogatoriu. Insa aceasta conversatie este oarecum ghidata pentru ca incerc sa ma orientez.
O intrebare tot timpul prezenta in minte la inceput este daca altcineva trebuie sa fie implicat in aceasta evaluare sau terapie – ma refer in special la partener sau membrii familiei. In cazul copiilor poate fi nevoie sa obtin informatii si de la profesori sau alti membri ai familiei extinse.
O a doua intrebare este aceea de a determina daca au loc crize majore si daca este nevoie de spitalizare sau de o interventie de diagnostic intensiva. Multor terapeuti in ambulatoriu le place programul lor comfortabil, dar unii oameni au nevoie de sesiuni mai lungi de 50 de minute, si poate chiar de doua sau trei sesiuni in aceeasi saptamana, pentru a adresa acuitatea simptomelor lor. Aceasta alternativa ar trebui cel putin sa fie luata in considerare: nu ce este convenabil pentru terapeut, dar de ce are nevoie clientul?
Mi se pare ca de prea multe ori terapeutii se pacalesc singuri cand isi imagineaza ca toti clientii lor isi pot permite onorariul si pot veni atunci cand este convenabil pentru terapeut. Ei “ar trebui” sa isi tempereze problemele atunci cand terapeutul e in vacanta sau excursie. Deseori asa si stau lucrurile, insa uneori se neaga urgenta nevoilor reale ale pacientului. Nu toata lumea “in terapie” poate fi tratata asa cum scrie in carti. In primul rand, preturile acum treizeci sau patruzeci de ani erau mult mai scazute si de multe ori asigurarea acoperea o parte; acum toate astea s-au schimbat.
Daca adaugam si timpul luat liber de la locul de munca, naveta si costul terapiei, aceasta abordare nu trebuie privita ca o procedura “benigna”! Intentiile terapeutului sunt bune si incurajatoare, insa asta nu trebuie sa il impiedice sa constientizeze ca pacientii suporta anumite costuri – ascunse sau nu – generate de participarea lor la aceasta explorare a sinelui, deloc eficienta economic! Adaugati si restrictiile si presiunile platitorilor terti (de exemplu, sisteme de asigurare) si tendinta de a nu vorbi deschis, iar recomandarea pentru terapie ar trebui sa fie privita ca o decizie cu un impact semnificativ.
Negocierea unei formulari
O alta provocare pentru terapie vine din nou din ce-i mai bun in modelul medical. Psihoterapia poate intra in deriva daca nu exista o adresare directa. Procesul analitic poate incepe si s-ar putea sa nu existe niciodata un moment cand este timpul sa te opresti si sa raspunzi la intrebarile pacientilor: Ce crezi ca e in neregula cu mine? Ce trebuie facut pentru a remedia problema? Cat o sa dureze? Cat va costa? Ce proceduri vor fi aplicate? Cum voi sti daca facem progrese? Terapeutii ar trebui sa tina cont de faptul ca aceste intrebari exista si multi pacienti sunt prea intimidati sau prea nefamiliarizati cu acest process ca sa stie sa le puna in mod deschis.
Cred ca terapeutii ar trebui sa creeze o formulare provizorie, sa o revizuiasca, sa o schimbe, sa o dezvolte pe masura ce interviurile continua. Posibilitatile diagnostice alternative nu ar trebui sa fie respinse prea repede, si nici posibilitatea unui nou diagnostic care nu a fost initial luat in considerare. Acesta este un grad de umilinta pe care mi-as dori sa-l aiba orice medic care m-ar trata pe mine.
In cazurile mai simple terapeutul poate formula uneori un plan general pentru ceea ce trebuie facut dupa aproximativ 45 de minute; in cazurile mai complexe terapeutul ar putea avea nevoie de cateva sesiuni de diagnosticare inainte de a avea o schema sau o idee coerente. Sunt insa in jur de 20% din cazuri, insa, unde este nevoie de si mai mult timp pentru proceduri suplimentare de diagnosticare, si de multe ori acest lucru nu inseamna teste exotice, ci doar sa continui revizuirea istoricului mai in detaliu. Asa ca medicii care lucreaza in clinicile de sanatate mintala sau in conformitate cu anumite ghiduri de ingrijire si care incearca sa stabileasca diagnostice si planuri dupa doar o sesiune lucreaza dupa un standard artificial pe care ar trebui sa-l recunoasca ca fiind extrem de neprofesionist, nerealist si prost. Ei pot invata ca astea sunt regulile, dar nu ar trebui sa internalizeze aceste valori impuse si sa creada ca, intr-adevar, in toate cazurile trebuie sa fie in stare sa gaseasca diagnostice clare si planuri de tratament si apoi sa se tina de ele. Mai degraba ei trebuie sa se astepte ca in jumatate din cazuri ar putea avea nevoie sa revizuiasca acele planuri, si sa incerce si sa obtina sprijinul supraveghetorilor lor cu privire la acest aspect al realitatii.
Ideea de baza este ca, dupa o sesiune sau doua, si apoi periodic, terapeutul ar trebui sa acorde atentie la ceea ce crede ca se intampla si ce este necesar in continuare. Clientii au dreptul sa stie. Nu putem noi spune clientilor ce gandesc (eu uneori le spun ” nu voi trage concluzii despre tine fara permisiunea ta”). Cu toate acestea, ei merita sa stie care este modelul nostru de lucru sau teoria provizorie pentru ceea ce se intampla si ceea ce credem ca trebuie facut. Sunt momente in care acest proces poate include decizii agreate reciproc, cum ar fi:
– ce teme urmeaza sa discutam (caz in care terapeutul este relativ neutru, incercand sa afle ce pare sa fie mai presant sau important)
– daca anumite sarcini ar trebui facute in terapie acum, in curand, sau amanate cateva luni sau ani, dar sa fie clar ca pacientul nu trebuie sa ramana in terapie tot acest timp. Este reconfortant sa fie recunoscut faptul ca anumite obiective sau tipuri de crestere pot fi anticipate pentru momentul in care avem mai multa putere, sprijin etc, si ca nu tot trebuie sa fie abordat acum. Aceste teme nu sunt nici ignorate, nici impropriu considerate a fi foarte urgente.
– daca unele sesiuni ar trebui sa aiba loc cu (sau fara) alte persoane-cheie, cum ar fi partenerul, sau daca altcineva trebuie sa fie inclus pentru o sesiune sau mai multe (trebuie sa contestam vechea traditie de a tine sesiuni unu-la-unu ca fiind ceva ce se subintelege sau ca avand o valoare intrinseca!)
– daca ar fi de ajutor sa aiba experiente adjuvante, cum ar fi terapia de grup, un tip special de atelier de week-end, psihodrama, sau alte modalitati sau tipuri de experiente de invatare.
– tipuri de teme, pauze de terapie timp de saptamani sau luni, scaderea treptata sau cresterea frecventei pentru o perioada, schimbarea tipului de modalitate etc.
Cu toate acestea, punctul principal este de a redefini clientul ca un colaborator activ si de a-l informa asupra strategiei actuale si ratiunii din spatele acesteia, sa fie deschis la sugestii. Aceasta este si un moment bun pentru a reafirma tema general unificatoare conform careia, in anumite privinte, terapia este si un proces educational prin care sinele interior care alege poate acum invata moduri din ce in ce mai eficiente de autogestionare, modalitati de a rezolva conflictele interioare, sa-si dezvolte anumite tipuri de sensibilitate, sa empatizeze cu altii, sa-si gaseasca locul in imaginea de ansamblu si asa mai departe. Este o oportunitate de a revizui ceea ce a fost facut nu numai ca ceea ce terapeutul a facut “pentru” client, dar, de asemenea, ceea ce clientul invata sa faca pentru el insusi.
Adevaratele variabile de diagnostic
In timp ce poate fi intelept sa inveti care sunt regulile jocului si astfel sa stii cum sa folosesti manualul de diagnostic oficial, mai ales in situatii clinice sau de spital, este de asemenea intelept sa recunosti faptul ca aceste sisteme sunt foarte limitate. In general acestea nu te informeaza cu privire la patru categorii care sunt cu mult mai importante in determinarea prognosticului – adica, cat de mult va progresa probabil pacientul, si, ca un corolar, cat timp si energie se vor investi in tratament, sau ce tipuri de tratament sunt cele mai realiste.
Cele patru categorii sunt:
1. Disponibilitatea: cat de mult este clientul dispus sa se implice in procesul de explorare si schimbare de sine, sa lucreze cu terapeutul si sa-i foloseasca metoda? Acest lucru poate varia de la a nu fi deloc implicat pana la aliat. Multi oameni sunt undeva la mijloc.
2. Orientare psihologica: cat de mult este clientul capabil si interesat sa examineze si sa se gandeasca cu privire la modul in care el / ea gandeste? Copiii mici, deloc; la cei din scoala medie variaza foarte mult; cei care inclina spre tulburari de personalitate, aproape deloc. La cei mai multi oameni pot fi diverse niveluri.
3. Puterea eului: aceasta categorie are un numar de subcategorii, dar in mare se refera la capacitatile generale, inteligenta si realizari, maturitate emotionala si altele asemenea. Unii oameni au un nivel destul de ridicat la multe elemente, dar poate ca nu la toate dintre ele. Unii insa au niveluri scazute la mai multi factori.
4. Resurse psihosociale: acestea includ transportul, acces la asistenta si la alte activitati si sisteme de sprijin, prezenta unor oameni incurajatori acasa sau in afara terapiei, bani si asigurare medicala sau alte mijloace economice pentru a avea acces la terapie (de exemplu, se califica pentru a fi incluse in beneficiile acordate veteranilor sau in sfera de aplicare a serviciilor unei agentii) etc.
(Mai multe despre acestea intr-un alt articol pe acest website.)
Eu iau in considerare si aceste aspecte, si activitatea de diagnostic si terapie trebuie sa consolideze toate aceste variabile pe cat este posibil.
Despre diferitele scoli de terapie
Cred ca toate aceste scoli ar trebui sa fie deconstruite in doua moduri: in primul rand, ele ofera anumite perspective cu privire la acest domeniu extrem de complex al mintii si matricei sociale, cum functioneaza, cum uneori nu functioneaza, de ce are nevoie, de ce clacheaza, cum sa-l vindecam. In al doilea rand, ofera un set de tehnici pentru a implementa aceste perspective. Interesant este faptul ca unele dintre tehnicile din abordarea A pot fi de ajutor, holistic vorbind, atunci cand o serie de perspective din abordarea B par a fi relevante. Astfel, este posibil sa folosim, de exemplu, metode psihodramatice ca tactici partiale sau proeminente intr-un cadru de referinta care este in mare masura influentat de abordarea psihologiei individuale a lui Adler sau de psihologia analitica a lui Jung. Nu trebuie – si ar fi chiar contraindicat – sa ne simtim obligati sa folosim un singur pachet de teorii, fara a apela si la altele.
Cred ca fiecare scoala de gandire ignora anumite aspecte ale vietii, si este prin urmare limitata in aceasta privinta. Pe de alta parte, un eclectism inteligent poate beneficia de perspective din toate abordarile diferite, precum si din cele noi care apar, inclusiv idei care nu sunt asociate in mod specific cu o anumita abordare. Acest lucru se aplica in medicina.
Iar daca acest lucru pare a fi un talmes-balmes de idei si tehnici va voi spune in primul rand ca da, poate fi si asa ceva. Orice abordare poate fi utilizata intr-un mod superficial si stupid! Insa aceasta abordare poate fi utilizata si intr-un mod intelept, rational si bine pus la punct, iar elementul cheie aici este formularea. Din nou, nici o formulare nu este completa (a intelege pe deplin o alta persoana poate fi un scop la fel de imposibil ca perfectiunea sau viteza luminii – aceste idealuri sunt numite “limite asimptotice”). Cu toate acestea, exista diferite grade de formulare partiale, iar precizia si aplicabilitatea lor practica se dezvolta (in mod ideal) odata cu experienta terapeutului (spun in mod ideal pentru ca un adevarat profesionist este umil si continua sa creasca, sa invete, sa aprofundeze, sa se dezvolte el insusi ca un instrument de vindecare etc; insa nu este deloc greu sa cazi in capcana multumirii si mandriei de sine, rutinei si absurditatii. Un psihoterapeut isi poate dezvolta abilitatile si intelepciunea timp de 80 de ani – nu exista nici un punct final; insa este de asemenea posibil sa devii un profesionist contrafacut inca de la inceput si, din pacate, sa continui asa timp de multi ani, ajutand poate pe unii, facand rau altora, invatand foarte putine).
Exercitiul de a invata sa formulezi un caz se poate face cu un consultant care are mai multa experienta si discernamant, iar dialogul poate fi o modalitate importanta de a te dezvolta profesional (consultarea cu colegii nu ajuta la acest nivel, deoarece acestia tind in mod inconstient sa tina partea colegilor lor in mentinerea unei ignorante relative. Trebuie sa existe un gradient semnificativ de invatare). Doar pregatirea si prezentarea unui caz si explorarea diferitelor formulari este un proces bun de invatare. Din pacate, multe clinici au neglijat aceasta practica, deoarece administrarea lor este preluata de catre oamenii de afaceri si nu de profesionisti cu un ideal mai profund despre ceea ce inseamna dezvoltarea capacitatii profesionale.
Alte idei
Tot pe acest site am publicat un numar de articole conexe care vorbesc despre arta psihoterapiei. Multe au fost mentionate si in textul de mai sus.
Unele dintre acestea sunt: Reciprocitate in Psihotherapie, Metafore utile in Psihotherapie, Refacerea povestii sufletului
Altele pot fi mentionate mai jos, sau poate am uitat sa pun un anumit link. De multe ori exista aspecte ale unei probleme pe care ati putea sa o aveti cu un client pe care le-am abordat in alte moduri. Sper ca aceasta lectura vi s-a parut stimulanta, si intrucat acesta e un website, pot oricand sa-l revizuiesc. Prin urmare, as aprecia daca mi-ati trimite intrebari cu privire la partile care par ambigue, argumente despre probleme care credeti ca au nevoie de revizuire, sugestii despre alte referinte si asa mai departe: trimiteti-mi un email la adam@blatner.com
Source | REFLECTIONS ON THE ART OF PSYCHOTHERAPY
Adam Blatner, M.D.
https://www.blatner.com/adam/psyntbk/artpsyther.html